選定療養費(差額ベッド代や初診時の紹介状など)と保険外療養費について徹底解説!

日本には医療保険制度があり、さらに高額療養費制度も導入されています。そのため入院して難度の高い手術を受けたとしても支払う金額は限定されています。
このような制度に我々は守られているわけですが、混合診療(保険診療+保険外診療)を使った場合には事情が異なってきます。保険診療の分までもが全額実費になってしまうからです。

 

しかしながら混合診療でも別枠扱いされていて、事情が異なるのが保険外併用療養費である①評価療養、②患者申出療養 ※平成28年4月施行、③選定療養になります。では、それらが、どういった内容になっているのかということで、今回の記事は選定療養について詳しく解説します。最後までご覧ください。

 

診療制度についての解説

まずは、選定療養を説明する前に、診療制度の基本的なことからご説明します。
その1は混合診療についてからです。

 

混合診療とは

混合診療とは、健康保険の使える「保険診療」と、使えない「保険外診療」を併用した診療をいいます。混合診療は原則禁止されていますが、混合診療を利用した場合には、保険診療の料金も保険外診療とみなされ、すべてが全額自己負担となります。

 

つまりは、「保険診療のA療法」+「保険外療養費のB療法」=混合診療となり、費用は全額自己負担になります。
理由は、安全性や有効性が確認されていない診療が拡大してしまうことにより、患者の負担が拡大するおそれがあるから原則禁止としているわけです。

 

保険外併用療養費とは?

しかしながら混合診療をすべて禁止するのではなく、「一定のルールにそったものは認めましょう」ということで平成18年10月に健康保険法が改正され登場したのが「保険外併用療養費」になります。

 

保険外併用療養費=保険診療との併用が認められている療養になります。

 

保険外併用療養費の療養費については全額自己負担になります。混合診療と違う点は、保険診療の部分については健康保険の自己負担分でOKになるという点です。この点については下記の評価療養の項目で図にて説明しています。

 

そして、保険外併用療養費は、「①評価療養」、「②患者申出療養 ※平成28年4月施行」、「③選定療養」の3つがあります。

 

保険外療養費

 

評価療養とは

評価療養とは、健康保険導入のための評価をする療養になります。ですから先進医療などは、いつも同じ種類の治療ではなく入れ替わったりしています。評価が得られれば評価療養から外れ、健康保険で利用できるようになっています。

 

評価療養は以下の7種類です。

 

  • 先進医療
  • 医薬品の治験に係る診療
  • 医療機器の治験に係る診療
  • 薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用
  • 薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用
  • 適応外の医薬品の使用
  • 適応外の医療機器の使用

これらの料金は全額自己負担になります。ただし、混合診療とは違い、入院基本料などの保険診療の分については、1~3割に該当する自己負担分になります。以下の図をご覧ください。

 

評価療養
つまりこの図のようなケースでは、患者は先進医療の費用30万円と健康保険の3割負担分21万円を合わせた51万円を自己負担することになります。混合診療との違いが理解できたでしょうか。

 

患者申出療養とは?

患者申出療養とは、未承認薬等を迅速に保険外併用療養として使用したいという困難な病気と闘う患者の思いに応えるため、患者からの申出を起点とする新たな仕組みとして平成28年4月から新たに保険外併用療養費に加えられた制度です。

 

たとえば、海外では承認されている薬であっても日本では未承認の薬があります。この未承認薬を使って治療をしてもらいたいけど、未承認のため保険診療の部分である診察料、検査料、その他の薬剤費もすべて患者負担になってしまうという問題点があります。

 

そこで、未承認薬を使用する場合においても保険診療の部分については健康保険が使えるようにし、できる限り身近な医療機関で治療が受けられるようにしたものが患者申出療養になります。

 

ただし、国が安全性・有効性について認められると判断されたものが対象であり、患者からの申し出を前提としています。なお、未承認薬の費用については全額自己負担になります。

 

未承認薬以外で患者申出療養の申出を行うものとしては、以下のものがあります。

(厚生労働省のパンフレットより)

  • 治験、先進医療、患者申出療養のいずれも実施していない医療を実施してほしい場合
  • 先進医療で実施しているが、実施できる患者の基準に外れてしまった場合
  • 先進医療で実施しているが、自分の身近な保険医療機関で行われていない場合
  • すでに実施されている患者申出療養が自分の身近な保険医療機関で行われていない場合

 

患者申出療養制度については、こちらの2016年4月から始まった患者申出療養制度とは?をご覧ください。

 

では、次に「選定療養」についてご説明いたします。

ここからが選定療養についての説明です

選定療養の概要については、保険外療併用養費の項目で説明しましたのでお分かりになったかと思います。料金についても評価療養と同様に全額自己負担という点は同じです。

 

では、どのようなものが選定療養に該当するのかということですが、以下の10種類になります。

 

  • 特別の療養環境(差額ベッド)料金
  • 歯科の金合金等
  • 金属床総義歯(きんぞくしょうぎし)
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院への初診時の紹介状
  • 大病院の再診
  • 小児う触(うしょく)の指導管理
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為

上記項目の詳細は以下の各項目にて説明しています。

 

特別の療養環境(差額ベッド)について

一般的には差額ベッド代といってますが、入院して、ひとり部屋から4人部屋までの病室に入ったときに支払う料金のことをいいます。

 

どういうときに差額ベット代を支払の?

以下に該当した場合に料金の支払いが発生します。

 

  • 患者側から申し出をしたとき
  • 同意書にサインをしたとき

 

差額ベッド代を支払わなくてもいいとき

治療上の必要により差額ベッド室に入院した場合
患者の同意がない場合
病院側の必要性からの理由により差額ベット室に移し、患者側からの選択によらない場合

 

差額ベッド代の平均はいくらくらい?

差額ベッド代の統計によりますと、以下のようになっています。
出典:厚生労働省「主な選定療養に係る報告状況(平成24年7月1日現在)
1日あたりの差額ベッド代(平均徴収額/推計)です。

 

  • 1人部屋:7,478円
  • 2人部屋:3,043円
  • 3人部屋:2,704円
  • 4人部屋:2,325円

 

どういう部屋を特別の療養環境室というの?
  • 患者ひとりあたりの占有面積6.4平方メートル以上
  • プライバシーを確保できる設備を備えている
  • 少なくとも個人用の私物の収納設備、照明、小机、椅子がある

というような条件を備えている部屋になります。

 

差額ベッド代のトラブルについて

以下のようなケースで料金支払いトラブルがあります。患者側としては看護師に言われたので仕方なく移るというケースです。

 

  • 空きベッドがないので特別室にお願いしますといわれた
  • 治療のために環境を整えるので一人部屋にといわれ移った
  • がん治療のあとで免疫力が低下しているので、一人部屋に入るように勧められたなど

こういったケースでは、その後の治療のことを考えて信頼関係を壊すということも出来ない点もあるので、仕方なくですが、同意書にサインをしてしまうケースは多いと思います。納得がいかないようでしたら料金について説明やいつ大部屋に移れるのかなどを確認し、納得してからサインをしましょう。あとから返還請求をしようと思っても同意書にサインをした場合には難しいようです。

歯科の金合金等について

歯の被せ物の材料として金合金等を使用した場合をいいます。
金合金とは、主体は金で他に銀・銅を基本材料とし、白金やプラチナを少々加えた合金です。24Kだけでは柔らかすぎるため合金としているわけです。金合金等というよりも「金歯」といったほうがわかりやすいでしょうか。

 

またゴールドクラウン(金のかぶせもの)ともいいます。この金歯を入れるにあたって、レントゲン撮影や処置、手術代などについては保険診療でOKですが、金歯については自己負担してくださいということになります。

 

他に、材料として白金加金合金、金銀パラジウム合金、銀合金等があります。

 

金歯のメリット
  • 親和性が高い
  • 強度がある
  • 硬さが天然歯に近い
  • 虫歯になりにくい
  • 金属アレルギーが起こる可能性が低い
  • 金歯が不要となって取った場合には貴金属として販売することができる

 

金歯のデメリット

 

  • 金なので目立つ
  • 全額自己負担なのでお金がかかる

 

金歯の値段は?

金歯のお値段は、おおよそ4万円~12万円というところが相場になっています。
金相場の影響もありますから、相場1グラムの値段が上がればその分しばらくすると金歯にも跳ね返ってきます。また、歯でも小臼歯に使うのか大臼歯に使うのかでも使用するグラム数が違ってくるためお値段はかわってきます。

歯科治療

金属床総義歯について

金属床総義歯とは、粘膜の上にのせる総入れ歯の土台のことをいいます。保険が使える義歯床は、プラスチック(レジン)を材料としますが、ものを噛む力が弱い、落ちたり外れたりしてしまう、食事がおいしくないなどのデメリットがあるため、プラスチックではなく、金属床にするという選択肢も用意されています。

 

ですが、保険が使えないため全額自己負担になります。

 

金属床総義歯の種類
  • チタン床義歯
  • コバルトクロム床義歯
  • ゴールド床義歯など

 

金属床総義歯のメリット
  • 保険で使うプラスチックよりも薄くすることができる
  • 食物の温かさや冷たさを感じることができる
  • プラスチックよりもピッタリにあわせられる確率が高くなる
  • 汚れがつきにくい

 

金属床のデメリット
  • 保険が使えないため値段が高い
  • 金属アレルギーが考えられる
  • 破損した場合に修復が困難
  • 修理が難しい

 

金属床のお値段

金属床の材料をチタン、コバルトクロム、ゴールドなど何にするかによって違ってきます。上下それぞれありますが、片方だけの相場は15万円~50万円になっています。
参考:こちらの石井歯科医院のホームページ上には以下のように表示されています。

 

  • チタン床義歯:総入れ歯40万円、部分入れ歯38万円
  • コバルトクロム床義歯:総入れ歯30万円、部分入れ歯28万円
  • ゴールド床義歯:総入れ歯52万円、部分入れ歯467,500円

予約診療について

予約診療とは、字のごとく予約をして診療を受けることになりますが、導入している病院とそうでない病院があります。

 

また導入をしている病院でも予約のできる科とできない科があります。予約を導入している病院においては、予約者を優先して診察することになります。

 

予約診療選定療養費についての決まりごと(2014年診療報酬制度より)
  1. 予約診療の特別料金を徴収するにあたっては、患者が予約した時刻に診療が受けられる体制が確保されている必要があります
  2. 予約時間から30分程度待たせた場合には料金の徴収はできません
  3. 各診療科ごとに総患者診療時間の2割は確保する必要がある
  4. 予約患者以外については2時間以上待たせることにないよう適宜診察をおこなうこと
  5. 予約患者の診療時間は10分以上確保する必要があります
  6. 医師一人につき、1日の患者数は40人を限度にすること
  7. 院内にわかりやすいように情報提供を掲示する必要がある
  8. 病院側の一方的な都合による徴収は認められない
  9. 予約料の額は、社会的に見て妥当適切なものでなければならない
  10. 料金が変更される都度、地方厚生(支)局長にその都度報告する必要がある

 

時間外選定療養費について

時間外診療とは、救急医療機関において、緊急性の低い軽症の患者が時間外に救急外来を受診されたような場合に時間外選定療養費として支払うものです。

 

緊急性のない患者が多数診療を受けてしまうと本当の緊急性の高い重症な患者の治療に支障をきたす恐れがあるためこのような措置をとっています。※「診療時間外加算」とは違いますのでご注意ください。

 

時間外診療の対象時間について

対象時間は各病院によって下記のようにそれぞれ違っています。
参考例)

 

東京医科女子大学東医療センター
平日:17:00~翌朝8:30、
土曜日:13:00 〜
第3土曜日:日曜日・祝日・創立記念日・年末年始、創立記念日(12/5)・年末年始(12/30〜1/4)は終日

 

国立国際医療研究センター病院
平日:17:15~翌朝8:30、
土・日・祝日および年末年始(12 月 29 日~1 月 3 日)は終日

 

兵庫県医科大学病院
平日:18:00~翌日8:00
土曜日:12時30分以降
第2,4土曜・日曜・祝日・年末年始・創立記念日は終日

 

時間外診療の料金について

こちらも金額設定は病院の自由ですのでそれぞれ違っています。
参考例:

 

  • 東京医科女子大学東医療センター:7,560円(税込み)
  • 国立国際医療研究センター病院:8,640円(税込み)
  • 兵庫県医科大学病院:8,640円

大病院における初診時の紹介状

大病院とは、病床数200床以上のことをいいます。このような病院を受診する際に、他の医療機関からの紹介状がない場合には、初診時選定療養費の負担があります。

 

初診時に紹介状を持たないで大病院に行けば余計な費用負担があるということですが、ではどのくらいの料金がかかるのかを下記に例として掲載しました。

 

病院名 初診時選定療養費
板橋中央総合病院 3,000円(税別)
荻窪病院 3,240円(税込み)
総合東京病院 1,500円(税別)
茨城県総合病院国保旭中央病院 5,250円(税込み)
北海道遠軽厚生病院 1,080(税込み)
東京逓信病院 3,000円(税別)
帝京大学医学部付属溝口病院 2,160円(税込み)
聖マリアンナ医科大学病院 4,320円(税込み)
日本鋼管病院 2,160円(税込み)
横浜市立市民病院 3,240円(税込み)
東京歯科大学市川総合病院 5,400円(税込み)
帝京大学医学部付属病院 5,400円(税込み)
国立国際医療研究センター国府台病院 3,240円(税込み)

以上の金額が初診時選定療養費として請求されますが、この他に初診料や検査代、処置や治療費、薬代がかかってきます。

 

大病院の再診時選定療養費

200床未満の他の病院又は診療所へ紹介を行う旨の申し出を行ったにもかかわらず、患者の選択により同じ病院へ再診したような場合にかかるのが再診時選定療養費になります。

 

再診時選定療養の料金参考例
  • 名古屋第一赤十字病院:1,080円
  • 国保旭中央病院:1,080円
  • 横浜旭中央綜合病院:650円

 

小児う触の指導管理

小児う触(虫歯)の指導管理料とは、虫歯の少ない13歳未満の小児が、治療後に再発抑制のための継続的な指導管理を受けた場合に支払う料金です。そのため13才以上は対象になりません。

 

小児う触の指導管理の料金参考例

岐阜県立下呂温泉病院
フッ化物局所応用(フッ素塗布)(1 口腔1 回につき):1,080円
小窩裂溝填塞 (歯の溝を予防的に合成樹脂で塞ぐこと)(1 歯につき):540円

 

長崎大学病院
フッ化物局所応用(1口腔1回につき);:2,000円

 

香川大学医学部附属病院
フッ化物局所応用(1口腔1回につき):2,100円

180日以上の入院

180日の入院を超えると病院には健康保険から15%の報酬が支払われなくなります。そのため患者に対して入院基本料の15%の負担を求めるのが、この180日超の入院における選定療養費になります。

 

また、180日というのはその病院だけでなく、他の病院で過去3ヶ月以内に入院していた日数も含まれます。

 

180日を超える入院の料金について

下北沢病院
一般病棟入院基本料(13対1入院基本料)1日につき1,680円(税込)

 

東京慈恵会医科大学附属病院
一般病棟入院基本料(7対1入院基本料)1日につき 2,450円(税込)

 

上記金額の他に健康保険での自己負担分3割等が加わります。

 

180日以上の入院でも除外される主な状態

以下の状態の場合には選定療養費から除外されます。

 

  • 厚生労働大臣が定める難病に罹患している方
  • 無動症の患者(閉じ込め症候群、無動性無言、失外套症候群等)
  • 重度の肢体不自由者、重度の意識障害者(ランクB以上)
  • 脊髄損傷等の重度障害者
  • 人工呼吸器を使用されている方
  • 人工腎臓を実施している状態(ランクB以上)
  • 人工透析を週2回以上実施されている方(ランクB以上)
  • 酸素吸入を実施している患者(ランクB以上)

制限回数を超える医療行為における選定療養費

医療上の必要性がほとんどない上で、患者の要望により制限回数を超えて医療行為が行われるものについては、制限回数を超えるものは選定療養費の対象となります。リハビリや腫瘍マーカー検査などがあります。

 

制限回数を越えるリハビリ

脳血管疾患180日、運動器疾患150日、心大血管疾患150日、呼吸器疾患90日というように疾患別に保険で適用されるリハビリ期間は決まっています。これらの期間を超えても月13単位をまでは保険適用になりますが、それを超えてリハビリテーションを行う場合は、選定療養として自己負担することになります。
例:榛名総病院では、20分あたり2,500円(税込み)としています。

 

腫瘍マーカー検査

月1回を限度として保険適用になりますが、2回目の検査は実費となります。

 

選定療養費と医療費控除について

差額ベッド代などは、治療のために医師からの勧めで個室等に入った場合は、医療費控除の対象になりますが、自らすすんでの場合は対象外です。
金歯やポーセレンについては一般的に普及しているものであるため医療費控除の対象になりますが、一般的な水準を越える特殊な材料は対象になりません。
国税庁回答

 

また、大病院など受診する際に医師からの紹介状がないと選定療養費が請求されますが、紹介状については医療費控除の対象になります。診断書について対象外です。

まとめ

混合診療については、基本的には禁止されていますが、①評価療養、②患者申出療養 ※平成28年4月施行、③選定療養については保険外併用療養として認められています。

 

混合診療をおこなった場合には、保険診療の部分まで全額自己負担となってしまいますが、上記の3つについては、そのようなことがありません。保険診療の料金については、そのまま使え、選定療養、患者申出療養、評価療養についての料金を自己負担すればよいとなっています。

 

評価療養は、先進医療、医薬品の治験に係る診療など7種類あります。
患者申出療養とは、未承認薬等を迅速に保険外併用療養として使用したいという困難な病気と闘う患者の思いに応えるため、患者からの申出を起点とする新たな仕組みとして創設されたものです。

 

選定療養については以下の10種類の診療行為が認められています。

 

  1. 特別の療養環境(差額ベッド)料金
  2. 歯科の金合金等
  3. 金属床総義歯
  4. 予約診療
  5. 時間外診療
  6. 大病院の初診
  7. 大病院の再診
  8. 小児う触の指導管理
  9. 180日以上の入院
  10. 制限回数を超える医療行為

くどいよういですが、この項目の料金にあっては全額自己負担になります。
国の方向性としては、今後、この項目をさらに増やしていくように舵を切っていくようです。

 

最後までお付き合いいただきありがとうございました。

 

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