高額療養費の申請はどうすればいいの?

高額療養費の申請について

このページは、高額療養費の申請と提出先について解説します。※高額医療費という名称を使う方も多いですが、正式には高額療養費が正しい名称です。

 

高額療養費の申請について

高額療養費とは、医療機関や薬局の窓口で支払った金額が、月の初めから終わりまでに一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

 

つまり、ひと月で支払う医療費(世帯全体含む)には上限額が設定されていますからそれ以上負担した金額は後から還付されます。尚、医療費には入院時の食費負担や差額ベッド代、先進医療にかかる費用等は含めることはできません。

 

図で説明したほうがわかりやすいかと思いますので下の図をご覧ください。

 

高額療養費の申請による支給事例

69歳以下でひと月の医療費が100万円かかり、そのうち自己負担割合が3割(年収約370~約770万円)の方の事例です。

 

※高額療養(医療)費は、所得区分により自己負担限度額は違ってきます。下記の例は、70歳未満の区分ウ(年収約370~約770万円)に該当する例を用いています。区分ウに該当される方は、80,100円+(総医療費-267,000円)×1%で計算され、こちらが自己負担限度額です。

 

医療費を100万円とした高額療養費の説明図

 

自己負担上限額は、年齢や所得によって異なっています。年齢とは、69歳以下と70歳以上での区分をいいます。詳しい計算式は、協会けんぽ等のホームページをご覧ください。

 

おおまかにはこのような制度が、高額療養費になりますが、いずれにしても多く支払った医療費の還付を受けるには申請をする必要があります。※保険者によっては申請が不要で自動的に銀行口座に振込んでくれるところもあります。

 

高額療養費の申請は2パターン

医療費の支払いが多い、または多くなりそうな場合には、高額療養費の申請ができますが、申請には2通りあります。

 

ひとつは、事前に手続きをする方法。もうひとつは事後に手続きをする方法です。
事前に手続きをする方法を限度額適用認定といいますが、こちらのほうは医療機関窓口で負担する金額はどんなに医療費がかかってても自己負担限度額までとなりますので、家計にやさしい方法です。

 

70歳以上の方については、保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで高額療養費は医療費から差引かれますので限度額適用認定の申請は必要ありません。ただし、所得区分が低所得者の場合は「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」が必要になります。

 

一方の事後手続きは、医療費を全額窓口で支払っておき、後日保険者に請求する方法です。払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行われるため、診療月から3ヵ月以上かかります。つまりは立替払をしておき、あとから還付してもらう方法がこちらになります。

 

上記事例でいえば、窓口で支払った医療費を高額療養費として支払いを受ける事後手続きでは、医療機関の窓口で支払った30万円は、212,570円を払い戻してもらえます。

 

限度額適用認定の場合には、医療機関の窓口で支払うのは、87,430円だけになりますからたくさんのお金を用意する必要がありません。

 

同じ月に別の医療機関にかかった場合の自己負担は合算できますか?

 

1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は2万1千円以上であることが必要です。)を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

高額療養費の申請先

加入している保険者によって異なります。

 

主な保険者の申請先
  • 国民健康保険に加入している方:各市町村の国民健康保険の窓口に申請します。
  • 協会けんぽに加入している方:所属している全国健康保険協会の支部に郵送します。支部の詳細はこちら
  • 健康保険組合に加入している方:各自が加入している健康保険組合に申請します。
  • 派遣健保に加入している方:在職中の方は派遣会社へ提出、任意継続の方は、〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル 人材派遣健康保険組合 給付課に送付します。
  • 国民健康保険組合に加入している方:各自加入している国民健康保険組合に申請します。

 

限度額適用認定の申請に必要な書類

書類は、各保険者(国民健康保険、協会けんぽ、健康保険組合、派遣健保など)によって異なりますので、各自で保険者にご確認ください。以下は国民健康保険の一例です。

 

  • 国民健康保険証
  • 申請する方の身分証明書や個人番号(マイナンバー)がわかるもの
  • 印鑑

 

高額療養費の申請(事後)に必要な書類

  • 領収書
  • 保険証
  • 印鑑
  • 振込先金融機関口座のわかるもの
  • マイナンバーカードがあればマイナンバーカード、なければ通知カード等

 

尚、国民健康保険は翌々月くらいに高額療養費申請についてのハガキが送付されてきますので、そのハガキも必要になります。

高額療養費には世帯合算や多数回での上限もある

上記では、高額療養費の申請などについてご説明しましたが、高額療養費は世帯で合算もできますので、こちらについてご説明します。

 

世帯合算とは

世帯合算とは、同じ世帯で同じ医療保険に加入しているならば、それぞれが窓口で自己負担した金額は1ヵ月単位で合算することができるものです。この合算額を超えた金額が高額療養費として支給されます。なお、69歳以下の方については、21,000円以上の自己負担のみ合算できます。

 

 

多数回とは

過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり上限額が下がります。

まとめ

高額医療療養費の申請には以下のように2通りあります。

 

  • 事前申請(限度額適用認定)
  • 事後申請

 

事前申請は、先に保険者に申請をしておくことで、限度額適用認定証が発行されるので、それを医療機関窓口に提示することにより、医療費の支払いを自己負担限度額までとすることができる制度です。抗がん剤治療などであらかじめ医療費負担が多くなる場合などには申請をしておくとよいでしょう。いわば家計にやさしい制度です。

 

一方の事後申請は、医療機関窓口で全額医療費を支払い、その後に申請をして自己負担限度額を超えた分を払い戻してもらえる制度です。

 

以上、「高額療養費の申請はどうすればいいの?」についての解説でした。

 

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